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Abrechnungsprüfungen: Krankenhäuser und Krankenkassen in Eskalationsspirale gefangen


Wie das Deutsche Ärzteblatt berichtet, geht der Bundesrechnungshof (BRH) davon aus, dass sich Krankenhäuser und Krankenkassen im Streit um möglicherweise falsche Krankenhausabrechnungen in einer Eskalationsspirale befinden. Dies gehe aus einem Bericht des BRH an den Haushaltsausschuss des Bundestages hervor.


„Im Wettbewerb untereinander nutzen Krankenhäuser bestehende Anreize für erlösorientiertes Abrechnen konsequent aus. Für Krankenkassen lohnt sich im Gegenzug eine Ausweitung der Abrechnungsprüfung, weil dadurch noch mehr fehlerhafte Abrechnungen identifiziert und weitere Rückzahlungen erzielt werden können“, schreibt der BRH.


Die Rechnungsprüfer sehen in diesem Vorgehen ein Problem, da durch die Ausweitung der Prüfungs- und Rückforderungspraxis Kosten entstehen, die finanzielle und personelle Kapazitäten binden. Dies ginge „zunehmend zulasten der Patientenversorgung“.


Im Jahr 2016 haben die Krankenkassen 1,2 Milliarden Euro durch Rückzahlungen von den Krankenhäusern erhalten. Die Kosten für die Prüfung beliefen sich auf rund 800 Millionen Euro. Wie hoch der Aufwand auf Seiten der Krankenhäuser war, konnte der BRH nicht benennen.


Der BRH regt daher an, Anreize für ein korrektes Abrechnungsverhalten der Krankenhäuser zu schaffen. Sofern sich eine Krankenhausabrechnung als falsch erweist, sollten die Krankenhäuser zur Kasse gebeten werden. Dies würde mit der schon heute bestehenden Pflicht der Krankenkassen korrespondieren, die im Falle eines ergebnislosen Prüfverfahrens eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro an das Krankenhaus zahlen müssen. Die dadurch entstandenen Kosten beliefen sich im Jahr 2016 auf 144,5 Millionen Euro.


Als Möglichkeit einer niederschwelligen Konfliktbewältigung schlägt der BRH ein verbindliches und für die unterlegene Partei kostenpflichtiges Schlichtungsverfahren vor, das zwingend vor der Beauftragung des Medizinischen Dienstes und vor einer Klageerhebung stattfinden muss. Durch ein derartiges Verfahren könnten die in den vergangenen Jahren immer mehr gestiegenen Fallzahlen beim Medizinischen Dienst und den Sozialgerichten verringert werden.


Zudem solle eine weitere Ausdifferenzierung des für die Abrechnung von Krankenhausleistungen vorgesehenen DRG-Systems (Diagnosis Related Groups-System) nur dann vorgenommen werden, wenn für diese ein angemessenes „Kosten-Nutzen-Verhältnis“ besteht. Denn durch die steigende Komplexität des DRG-Systems steige zum einen der Dokumentationsaufwand für die Krankenhäuser, zum anderen der Prüfaufwand für die Krankenkassen und den Medizinischen Dienst.


Auch die Bundesregierung reagiert im Referentenentwurf zu einem MDK-Reformgesetz auf die Probleme. Demnach sollen „Effizienz und Effektivität“ der Krankenhausabrechnungsprüfung verbessert und ab 2020 eine zulässige Prüfquote je Krankenhaus bestimmt werden. Zudem soll es eine bundesweit transparente Statistik über das Prüfgeschehen geben. Um den Prüfaufwand weiter zu minimieren sollen die Krankenkassen zudem an die Prüfergebnisse des Medizinischen Dienstes gebunden sein. Die betroffenen Krankenhäuser sollen die Prüfergebnisse aber weiterhin gerichtlich überprüfen lassen können.


Die Krankenhäuser weisen die geäußerte Kritik des BRH zurück. Der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschland (VKD) wirft dem BRH vor, dass dieser nicht verstehe, wie die Zahlen zustande kommen. VKD-Präsident Josef Düllings kritisierte, dass der BRH nicht zwischen Falschabrechnung und strittiger Versorgungsform unterscheide. Er bemängelte zudem die seit langem kritisierte Fehlentwicklung der Prüfpraxis.


 

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