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Verdachtsfälle auf strafbarer Diagnosemanipulationen


Im vergangenen Jahr haben sich bundesweit mehrere Staatsanwaltschaften mit dem Verdacht auf Diagnosemanipulationen an das Bundesversicherungsamt (BVA) gewandt.

Wie aus dessen Jahresbericht hervorgeht, wurde die Behörde um Unterstützung bei der Aufklärung von Verdachtsfällen im Bereich der im morbiditätsorientierten Risiko-struktur¬aus¬gleich finanzwirksamen Codierung von Krankheiten gebeten und hat daraufhin die staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen konstruktiv begleitet und im Rahmen der eigenen Möglichkeiten unterstützt.

Der Bericht weist deutlich darauf hin, dass die rechtliche Lage klar und jede Art der Einflussnahme von Krankenkassen auf das ärztliche Codierverhalten rechtswidrig sei. Ärztliche Diagnosen seien u.a. die Datengrundlage für die Berechnung des Risikostrukturausgleichs, der nur dann zu einem Finanzausgleich führen könne, wenn die ärztliche Codierung seitens der Krankenkassen nicht beeinflusst wird, um Zuweisungen „künstlich“ zu steigern.

Das BVA teilte mit, dass nach seiner Intervention auch die sog. Betreuungsstrukturverträge der bundesunmittelbaren Krankenkassen – die im Grundsatz eine verbesserte Betreuung etwa multimorbider Versicherter ermöglichen sollen – flächendeckend gekündigt worden sind und lediglich in einer Region eine Vertragsanpassung stattgefunden hat. Das BVA erklärte dazu, dass das gestaffelte vertragliche Vergütungssystem Anreizprobleme für Ärzte und Krankenkassen gleichermaßen bot. Aufgegriffen wurden Regelungen, nach denen in bestimmten Konstellationen Verdachtsdiagnosen mit dem Zusatzkennzeichen „G“ – gesicherte Diagnose – codiert werden sollten.

Zudem wurde die Codierungsberatung kritisiert, von der es weiterhin Fälle gegeben habe. Bei dieser werden Krankenhausmitarbeiter oder durch beauftragte Dienstleister ärztliche Leistungserbringer anlassbezogen oder im Rahmen von Schulungsmaßnahmen mit der Zielsetzung beraten, das ärztliche Codierverhalten im Sinne der Krankenkasse zu beeinflussen. Der Gesetzgeber habe durch die Anpassung von § 306a Satz 7 SGB V durch das HVVG klargestellt, dass eine Beratung von Ärzten im Hinblick auf die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen auch nicht über informationstechnische Systeme durch von Krankenkassen beauftragte Dritte stattfinden darf. Aus dem Bericht geht hervor, dass das BVA nicht nur die telefonische und persönliche, sondern auch die softwaregestützte Codierberatung ins Auge gefasst hat, da sich die Krankenkassen offenbar nicht an die Vorgabe hielten, dass Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern keine Vorschläge für die Vergabe und Diagnose des Vertragspartners in maschineller oder elektronischer Form enthalten dürfen. Die Krankenkassen die das Vorliegen solcher Verträge – insbesondere Selektivverträge nach § 140a SGB V und Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V - auf Anfrage des BVA angezeigt haben, haben laut BVA unterdessen eine rechtskonforme Umsetzung oder zumindest eine Anpassung zugesichert.

Darüber hinaus hat das BVA in mehreren Fällen die Finanzierung von Praxissoftware durch Krankenkassen untersagt, die insbesondere einen Abgleich der DMP-Diagnose mit der in der Patientenakte dokumentierten Diagnose vornimmt.


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